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《东北亚学刊》论文选编:日本防疫经费保障制度的历史变迁

时间:2020-10-16 12:32来源:日本动态 作者:

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日本防疫经费保障制度的历史变迁

 

—— 《东北亚学刊》论文选编


李文明



摘要:任何制度都是有其历史脉络的。明治时期,在应对霍乱等传染病疫情过程中,日本以立法的形式建立了与当时的防疫体系相应的经费保障制度。在公共防疫方面,1897年的《传染病预防法》将公共防疫的经费保障责任主要交给了地方。在传染病医疗费方面,这部法律又确立了法定传染病“公费医疗”制度。战后,日本并未废止这部制定于明治时期的法律,但以修法的形式提高了国家财政对地方防疫支出的补助比例,逐步形成了国家与地方基本均等分担公共防疫费用的保障机制。而这一机制在1999年《感染症预防法》实施后仍得到保留。1999年,在日本实施一百余年的法定传染病“公费医疗”制度终结。取而代之的是“保险为主、公费托底”的传染病医疗费保障机制。2012年,伴随着《新型流感等对策特别措施法》的实施,日本又在法律层面建立起防疫应急经费保障制度。


关键词:传染病防治  经费保障  制度变迁


本文作者:  中国社会科学院世界历史研究所 副研究员

 

19世纪前期,曾肆虐欧洲的霍乱疫情经长崎港传入日本,并在1822年引发首次大规模流行。1858年开国当年,日本爆发德川时期最大规模的霍乱疫情,仅幕府首都江户因霍乱而死亡的人数即已多达28万。明治政府建立后,疫情并没有平息。1879年的霍乱大流行又造成16万人感染,10万人死亡。1779年和1880年日本以太政官布告的形式先后出台《虎列刺病预防暂定规则》和《传染病预防规则》两项行政条例。但即便是内容较为完善的《传染病预防规则》也仅对传染病报告、传染源控制、患者隔离治疗等方面做出了规范,缺少经费保障方面的制度性规定。直到1897年日本第一部传染病法律《传染病预防法》制定时,日本才初步在法律层面对防疫经费保障进行了制度设计。《传染病预防法》的部分细节虽在战后有所调整,但其所确立的包括法定传染病“公费医疗”制度在内的防疫基本框架一直存续至这部法律废除的1999年。1999年,日本开始实施新的防疫基本法《感染症预防法》。这部法律对包括防疫经费保障制度在内的防疫体系进行了全面改革。《感染症预防法》实施后,日本确立了怎样的防疫经费保障制度,现行制度的各个方面又有着怎样的历史脉络?分析这些问题,不仅有助于认识日本防疫经费保障制度形成的来龙去脉,也有助于了解日本的现行防疫体系。国内学界虽也有研究关注过日本的防疫体系问题,但多将视野投注于疾病分类、疾病监控体系方面,对经费保障制度涉及较少。


一、公共防疫经费国家地方共担机制的形成与发展


明治维新以后,日本在公共卫生领域也模仿西欧逐步建立起近代防疫体系。但当时,日本将公共防疫的经费保障责任主要交给了地方和基层。1897年制定的日本《传染病预防法》规定,法定传染病患者的隔离治疗、特定人员的隔离管控、传染病医院的运营等费用由市町村支出;公共交通检疫、道路管制所需经费以及因防疫管控而失去生活来源人员的生活费等由“府县税或地方税负担”。国家财政仅对“由府县税、地方税支出的经费给予其总额六分之一的补助”。虽然1922年日本将国家财政的补助比率调整为“六分之一乃至三分之一”,但公共防疫经费主要由地方承担的制度结构并未改变。


战后初期,日本经济濒临崩溃,生活物资极度匮乏,地方财政也十分窘迫。生活物资的短缺导致不少民众因营养不良而罹患传染性疾病,地方财政的困难又使得防疫经费难以得到充足保障。为维持防疫系统的正常运转,1947年日本政府决定提高国家财政对地方防疫支出的经费补助比例。1947年7月28日,时任日本厚生大臣一松定吉在参议院厚生委员会上说:现行法律制度下,传染病预防“主要是都道府县知事的责任……预防这些疾病的必要经费由都道府县支出……随着社会形势的变化,这些疾病出现增加倾向,这给负责预防、扑灭(传染病)的都道府县带来莫大的经济负担。但是,如同诸位所了解的那样,现在地方财政十分窘迫。地方自治团体强烈希望上调国库在(传染性)疾病预防上的补助比率。因为,以现在低比率的国库补助,很难做到对疾病的有效预防。”


1947年8月,日本国会对《传染病预防法》进行修改。此次修改的核心内容就是将国家财政对都道府县防疫支出的补助比率提高至二分之一。1949年为缓解市町村的财政压力,日本又进一步修改《传染病预防法》,明确规定都道府县需对市町村的防疫支出给予其总额三分之二的补助。而此前,法律虽也规定都道府县对市町村的防疫支出具有补助责任,但缺少明确的比例规定。由于都道府县对市町村防疫支出的补助也属于都道府县的防疫支出,而国家财政对都道府县的防疫支出又负有“二分之一”的经费保障责任,因此1949年以后,市町村级的防疫支出事实上是由市町村本级、都道府县和国家三级财政按三分之一的比率均等分担的。国家财政对地方防疫支出补助力度的提高,缓解了战后初期地方和基层财政在防疫经费保障方面的压力,也较有效地保障了日本防疫部门在战后经济最困难时期的正常运转。


20世纪后半期,一方面因医学的进步,部分烈性传染病已能得到有效治疗和控制;另一方面,新发传染病的出现又让人类的健康面临着新的威胁。制定于1897年的《传染病预防法》虽在战后屡经修改,但其基础性的防疫架构和传染病分类体系并未发生本质变化。尤其在传染病分类体系方面,《传染病预防法》已无法与20世纪后期的防疫客观需求相匹配。1998年担任日本厚生大臣的小泉纯一郎说,“《传染病预防法》一方面将已经不再需要采取强制措施预防的(部分)感染症认定为法定传染病,另一方面埃博拉出血热等在全世界都引起重视的危险感染症却在法律管控的范围之外”。1998年以改革疾病分类体系为契机,日本制定了《感染症预防法》。1999年《感染症预防法》正式取代《传染病预防法》成为日本传染病防治领域新的基础性法律。


《感染症预防法》对传染病分类体系、监控体系、医疗体系、防控体系进行了全面、系统的改革。但改革之后,上级财政对下级财政防疫支出的补助比率并未发生变化。都道府县对市町村公共防疫支出的补助比率依然为三分之二,国家对都道府县公共防疫支出的补助比率也仍为二分之一。不过,在新的防疫体系下,市町村和都道府县的防疫职责发生变化,不少过去由市町村承担的防疫事务被转交给了都道府县。因此,市町村直接支出的防疫费用有较为明显的减少。比如,改革前法定传染病患者的隔离治疗、传染病定点医院的运营等事务由市町村负责,其所需经费也由市町村直接支出。虽然按经费分担机制,市町村可得到上级财政三分之二的补助,但市町村本级仍需承担这些费用总额的三分之一。改革后,传染病医疗费被纳入健康保险体系,“一类感染症”等重大传染病患者的医疗管理、定点医院的行政管理责任上移至都道府县一级。因此市町村级财政基本不再需要承担传染病患者的医疗、定点医院的管理运营等方面的经费保障责任。自1999年《感染症预防法》实施起,市町村级财政仅在防疫消毒、害虫鼠类驱除、公共供水中断时的应急供水等事项上与都道府县共同承担经费保障责任。而传染病监测与报告、1-3类感染症及新型流感等感染症的检测、需要移送到定点医院治疗的患者移送、对沾染传染病病原物品的管控、防疫所需的交通管制等绝大部分公共防疫事务由都道府县负责,其所需费用也由都道府县和国家两级财政按二分之一的比率分担。从法律层面看,1999年实施的《感染症预防法》减轻了市町村的公共防疫经费保障责任,形成了以都道府县和国家财政为主,二者均等分担的公共防疫经费保障结构。

 

二、重大传染病医疗费“公费负担”向“公费兜底”的转变

 

1880年日本颁布的传染病防控条例《传染病预防规则》中已出现要求“医师及卫生委员应在传染病患者无人看护或抑止病毒传播困难时,将其送至避病院”的规定。这也是日本对传染病患者实施“强制隔离、强制医疗”的制度雏形。但这一条例并未提到传染病患者的医疗费用问题。在当时的社会条件下,很多患者因经济困难无法就医,甚至逃避隔离治疗,这便加大了疫情控制的难度。为了使对患者实施隔离治疗的方针能够行之有效,1897年日本制定的《传染病预防法》在要求所有法定传染病患者都应接受隔离医疗的同时,也做出了“传染病院、隔离病院及隔离所”费用由市町村全额负担的法律规定。在日本实施一百余年的法定传染病“公费医疗”制度由此初创。战后,日本虽对《传染病预防法》进行过多次修改,但历次修改都未涉及法定传染病“公费医疗”制度。


1958年日本制定了战后《国民健康保险法》。到20世纪末,日本已基本建立几乎覆盖全民的健康保险体系,绝大部分疾病的医疗费也被纳入了各类保险体系。但是1999年《传染病预防法》废止前,日本的法定传染病医疗费仍由公费全额负担,各类保险几乎不参与其中。日本之所以在健康保险体系已然建立的情况下,仍以“公费”负担法定传染病医疗费,其主要原因在于法定传染病医疗费“公费负担”是与“强制隔离、强制医疗”相配套的制度设计。《传染病预防法》废止前,日本的卫生行政并未放弃对法定传染病患者的强制隔离、强制医疗方针。而卫生行政在行使强制权的同时,承担相应的医疗费用则既是权利义务均衡原则的具体体现,也是其法理要求。


20世纪末,日本决定彻底改革传染病防治体系。在日本社会尊重患者权益的呼声下,日本政府决定废除法定传染病“强制隔离”和“强制医疗”制度。1998年日本国会审议《感染症预防法》法案时,时任厚生大臣小泉纯一郎在立法“趣旨说明”中提到“感染症预防政策应考虑到患者的个人权利……国家和地方公共团体在采取必要措施时,不应损害患者的个人权益。”在尊重患者权益的立法理念下,“强制隔离”和“强制医疗”制度被废除。而出于“权利义务均衡原则”,法定传染病医疗费“公费负担”制度也随之终结。“强制隔离”“强制医疗”制度废除后,日本对部分重大传染病患者实施“劝告住院”制度。《感染症预防法》规定,都道府县知事可劝告“一类感染症”“新型流感等感染症”“新发感染症”以及部分“二类感染症”、部分准照这些类别管理的传染病患者进入定点医院治疗。不过,当患者拒绝接受“劝告”时,都道府县知事仍有权采取必要措施将其移送至定点医院治疗。而对于不属于“劝告住院”类别的传染病,患者则可自主就医。与“劝告住院”制度相适应,日本也开始实施“保险为主,公费兜底”的重大传染病医疗费保障制度。在新制度下,由于都道府县知事发出的住院“劝告”仍具有一定的强制性,因此都道府县财政仍对接受知事“劝告”或被知事依法强制移送至定点医院治疗的传染病患者承担一定的医疗费用保障责任。而对于自主就医的其它传染病患者,由于各级行政机构、公共卫生机构并不强制介入其医疗过程,因此公费也不对其医疗费用实施补助。


在“无公费负担”类别中,传染病医疗费完全由患者所加入的健康保险与患者本人共同承担。在“有公费负担”类别中,又因具体情况的不同,公费实际负担的比例、额度也有所不同。首先,公费补助与否取决于患者是否提出申请。都道府县仅在“患者或其保护人”通过其“居住地的保健所长向都道府县知事”提出申请的情况下,才给予患者一定额度的医疗费补助。若患者或其法定保护人未提出申请,公费并不“自动”承担相关费用。第二,医疗费中,国民健康保险等各类保险负担额度以内的部分,由保险承担。公费仅对超出保险额度的部分实施补助。第三,公费的最终补助额度是根据患者本人、配偶及其他“扶养义务人”经济能力确定的。《感染症预防法》第37条规定,都道府县仅对医疗费中超出患者经济承受能力的部分给予补助。也就是说,若患者方面有足够经济能力,公费可以不予补助。相应地,若经济条件极度困难,患者的医疗费在理论上也可由保险和公费全额覆盖。《感染症预防法》实施后,日本的传染病医疗费承担模式通常有“保险+公费+自费”“保险+自费”“保险+公费”三种,其中以“保险+公费+自费”最为普遍。不过,以上三种通常模式外,还存在两类特例。一是,结核病患者的医疗费用。《感染症预防法》规定,结核病患者(或其“法定保护人”)提出申请的情况下,公费和保险的合计负担额度应达到95%。因此,无论结核病患者的经济能力如何,患者方面最多仅需承担5%的自费额度。二是,新兴感染症患者的医疗费用。由于新兴感染症多为人类认知水平有限的疾病,可能带来的社会危害较大,因此《感染症预防法》第39条规定,其医疗费无需健康保险介入。


1999年以后,随着“劝告住院”制度的实施,日本将所有已知传染病的医疗费用都纳入健康保险体系,“公费”仅对部分需依法住院治疗的重大传染病医疗费承担一定的“兜底性”保障。法定传染病全额“公费医疗”在制度上成为历史。不过,现行制度仍能以保险与公费配合保障的形式,减轻经济条件有限的重大传染病患者的医疗费负担,极贫困患者甚至仍可以完全零负担。

 

三、防疫应急经费保障机制的建立

 

在传统安全领域,制定于1961年的日本《灾害对策基本法》与制定于2004年的日本《国民保护法》,都分别设有应对重大自然灾害或应对武力冲突、恐怖袭击的“紧急状态条款”。但在公共卫生领域,无论是1999年以前的《传染病预防法》,还是1999年以后《感染症预防法》都缺少防控重大突发疫情的“紧急状态条款”。2009年,H1N1甲型流感肆虐日本,并迁延日久。疫情暴露了《感染症预防法》在防疫应急方面制度设计的不足。2012年,在总结应对H1N1甲型流感经验教训的基础上,日本制定了《新型流感等对策特别措施法》。这部法律模仿《灾害对策基本法》与《国民保护法》设置了应对“新型流感等”特殊疫情的“紧急状态条款”。根据“紧急状态条款”,日本政府的疫情“对策本部长”(通常为首相)可在新型流感等特殊疫情给日本国内“民众生命、健康带来重大危害”,对“国民生活及国民经济造成重大影响”时发布“紧急状态宣言”。“紧急状态宣言”发布后,各级行政机构可依据《新型流感等对策特别措施法》行使多种超越《感染症预防法》框架的“特别措施权”。而要让各种紧急状态下的“特别措施”得以顺利实施,公共财政必然要对这一系列措施的执行给予相应的经费保障。因此,2012年的《新型流感等对策特别措施法》立法也专门针对疫情“紧急状态”下的经费保障问题进行了较为具体的制度设计。


在医疗活动保障方面,当日本政府宣布相关疫情进入“紧急状态”后,都道府县知事可采取如下特别措施。(一)要求“医师、护师及其他医疗相关者”在一定期限内为患者、疑似患者实施医疗救治。(二)当辖区内现有医疗设施无法满足医疗需求时,可开设临时医疗设施。开设临时医疗设施时,都道府县知事可征用土地、房产。(三)为保障医疗活动的顺利进行,都道府县知事可征用药品、医疗器械等物资,也可要求生产、仓储、运输、销售者提供或确保性保管相关物资。关于以上行政行为的经费保障,《新型流感等对策特别措施法》第62条规定,国家及都道府县应向医疗提供者支付实际产生的医疗费用,也应向因不动产、物资征用而发生经济损失的所有权人给予正常价格的经济补偿。由此可知,在疫情“紧急状态”期间,患者医疗费是由国家和都道府县财政予以保障的。因此,2020年4月日本因新冠肺炎疫情宣布进入“紧急状态”后,国家及都道府县财政会直接向医疗提供者支付患者的医疗费。不过,日本曾在2020年1月将新冠肺炎认定为“指定感染症”,而“指定感染症”并不适用《新型流感等对策特别措施法》。因此,当时患者的医疗费仍遵循《感染症预防法》的有关规定,由“保险为主、公费托底”的模式予以保障,经济条件较好的患者也仍需承担部分自费额度。


在公共活动管控方面,疫情“紧急状态”下,都道府县知事可对达到法定规模的公共场所实施管制。根据《新型流感等对策特别措施法》第65条规定,都道府县所采取的管制措施所需经费由都道府县本级予以保障。另外,疫情“紧急状态”下,某些常规状态下由都道府县采取的防疫措施可由市町村代行,某些原由市町村实施的防疫举措也可由都道府县代行。而按《新型流感等对策特别措施法》第66条、68条规定,无论是都道府县代行市町村职务,还是市町村代行都道府县职务,其所需费用均由都道府县承担。在救治患者过程中,医务人员、医疗相关人员因直接接触患者,存在因感染而致死、致伤、致病、致残的可能性,对此,《新型流感等对策特别措施法》第63条规定:医务人员、医疗相关人员因参与医疗救治及相关活动而“死亡、负伤、患病、残疾”时,“都道府县应根据政令规定对其本人、其遗族或被扶养人进行经济补偿、支付损害赔偿”。


疫情“紧急状态”下,都道府县是具体防疫行政应急行为的主要实施主体,其所承担的经费保障责任也较大。而通常来说,需要采取应急管控的疫情多为突发疫情。因此,都道府县的防疫应急性财政支出必然会超出其常规年度预算。对此,《新型流感等对策特别措施法》规定,国家应对都道府县在疫情“紧急状态”下的特别支出给予财政补助。当都道府县的特别支出总额不超过其当年(会计年度)“标准税收收入”总额的2%时,国家财政给予50%的补助;当都道府县特别支出总额超过“标准税收收入”总额的2%,但不足4%时,国家财政对“标准税收收入”总额2%以内的部分补助50%,对2%-4%的部分补助80%;当都道府县的支出总额超过“标准税收收入”总额的4%时,国家财政对2%以内的部分补助50%,对2%-4%的部分补助80%,对超过4%的部分补助90%。


同样,市町村在疫情“紧急状态”下也必然会产生超出其常规预算的资金支出。《新型流感等对策特别措施法》也规定,都道府县应对市町村的防疫应急支出给予补助,国家财政也可跨级直接给予补助。但对于补助比例,这项法律没有做出明确规定。


相对传统安全领域的应急机制,日本防疫领域的应急机制建立较晚。2009年的H1N1甲型流感疫情暴露出了常规防疫体系的不足,同时也促使日本开始建立防疫应急机制。2012年的《新型流感等对策特别措施法》在法律层面弥补了日本过去缺少体系性防疫应急机制的制度短板,同时也以立法的形式初步确立了防疫应急经费保障机制。

 

总结

 

世界各国都十分重视防疫体系建设,而经费保障制度又是传染病防治体系中的重要一环。制定于1897年的日本《传染病预防法》在构建防疫基本框架的同时,也建立与当时日本经济社会发展水平相应的防疫经费保障制度。在公共防疫方面,1897年至1947年的五十年间,日本将经费保障责任主要交给了地方。1947年以后,日本逐步形成了国家与地方基本均等地分担公共防疫经费保障责任的机制。在传染病医疗费方面,从1897年~1999年的一百余年间,日本实行法定传染病“公费医疗”制度。1999年以《感染症预防法》的实施为契机,日本全面改革防疫体系。虽然不同行政层级的防疫职责有所变化,但公共防疫经费由国家与地方均等分担的基本架构没有发生改变。改革中法定传染病“公费医疗”制度终结。此后,日本将所有已知型传染病的医疗费全部纳入健康保险体系,形成了传染病医疗费“保险为主,公费托底”的新保障机制。2012年日本又参照《灾害对策基本法》和《国民保护法》中的应急机制,制定了第一部防疫领域的应急型法律《新型流感等对策特别措施法》。这部法律授予日本行政机构多种超越常规的防疫应急权限,同时也开始建立保障各项应急措施实施的经费保障制度。


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